En anterior publicación se establecía que el riesgo aparecía cuando el individuo decide (consciente o inconscientemente) exponerse a un peligro existente. Esta decisión es el punto de partida desencadenante de un evento inesperado e indeseado, como lo es un accidente. Por ello, establecer de forma cualitativa las probabilidades del incurrir en una decisión errónea, es un valioso dato que complementa los estudios de evaluación de las fallas de los equipos y sistemas de gestión de riesgos. El error humano ha sido estudiado en procesos especialmente peligrosos como lo son la operación de plantas nucleares, plataformas petroleras offshore, control aéreo (tripulación de aeronaves), entre otros, donde las decisiones inadecuadas de los personas pueden dar origen a eventos de tipo catastrófico.
Con respecto al error humano debe decirse que, al no ser controlable, no debería ser tomado como la causa de un accidente, y sólo ser usado para hallar cuáles condiciones dentro del evento pueden hacerse más seguras para evitar la toma de una decisión inadecuada. Estos errores pueden darse en todas las etapas de una actividad, desde su diseño (de procedimiento, o de partes) hasta la implementación, construcción o puesta en marcha). La norma técnica de prevención NTP 360 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) define al error humano (citando a Leplat y Terssat) como “un desvío con relación a una norma”.
Perrow (citado por Niño y Herrero) establece que el hombre aún con los errores que pueda cometer tiene una alta fiabilidad con respecto a los sistemas, que el error puede darse por condiciones del entorno y falta de formación y no únicamente por sí mismo, que muchas veces los errores se dan cuando se está pretendiendo una corrección, que cuando se hace mucho énfasis en el error puede estarse buscando esconder causas reales y que hay que percibir el error como la oportunidad de aprender y mejorar continuamente.
Es por esto que es necesario que los sistemas de trabajo, la cultura organizacional, y el aislamiento de peligros, sean capaces de evitar la ocurrencia del error. Esto implica que deben estar diseñados los procedimientos y métodos de trabajo, sus barreras y protecciones, tomando en cuenta como se realiza la tarea en realidad a la hora de estudiar un error que ha ocurrido.
Los errores pueden son clasificados desde varios puntos de vista como se observa a continuación:
Clasificación | División | Ejemplo – explicación- detalles |
Basada en los elementos de la tarea | Por partición o división de la tarea | Ejecución, control, comunicación |
Basada en modelos de actividad humana | Análisis de detección de la actividad: Omisión | Una señal presente que ha sido percibida |
Análisis de detección de la actividad: Falsa alarma | Una señal ausente es señalada como presente | |
Mecanismo de respuesta: discriminabilidad de la señal | ||
Mecanismo de respuesta: Criterio de decisión de la persona | ||
Modelo de Rasmussen: proceso de tratamiento de información y toma de decisiones | Etapas: 1. Activación. 2. Observación. 3. Identificación. 4. Interpretación. 5. Evaluación. 6. Selección de objetivo. 7. Elección del procedimiento. 8. Ejecución. | |
Modelo de Norman: deslices y errores | Defecto de activación o desarrollo: 1. Una activación no intencional. 2. Un error de captación de atención. 3. Una activación asociativa. 4. Una pérdida o falta de activación. Defecto de desarrollos de esquemas de acción: 1. Una inversión de los componentes del esquema. 2. Una combinación de los componentes de dos esquemas. 3. Un desencadenamiento prematuro. 4. Un defecto en el desencadenamiento. | |
Basadas en características generales del error | Omisión Ejecución Corrección Secuencia Demora |
Fuente: Elaboración propia a partir de la Norma técnica de prevención NTP 360 fiabilidad humana: conceptos
El proceso de análisis de fiabilidad humana requiere que se lleven a cabo las siguientes actividades:
Definición del problema, conocer con detalle de la situación antes de comenzar a resolverla y la amplitud del mismo.
Análisis de la tarea, estudia que hace el individuo cuando se encuentra en una situación normal.
Identificación de los errores humanos, No alcanzar la precisión suficiente en la realización de la/s actividad/es, Realizar la/s actividad/es a destiempo (antelación, retraso), No llevar a cabo la/s actividad/es (omisión), Realizar una actividad inapropiada en vez de la requerida. La descripción de las probabilidades pueden calcularse a través de la técnica del árbol de fallos.
Representación gráfica.
Cuantificación y valoración de impacto (¿es aceptablemente alta la fiabilidad humana?, ¿está asegurada la calidad?)
Documentación.
Para realizar la evaluación de las posibilidades de la ocurrencia de errores humanos existen diversos métodos y la elección de cual método usar en una situación determinada está relacionada con el tipo de error que se esté midiendo. La Técnica de predicción de tasas de errores humanos (Technique for human error rate prediction –THERP) tiene como objetivo “predecir las probabilidades de error humano y evaluar el deterioro de un sistema individuo-máquina causado por los errores humanos (tomados aisladamente o en relación con el funcionamiento de los equipos técnicos), por los procedimientos o las prácticas de ejecución, así como por las otras características del sistema o de la persona que influyen en el comportamiento del mismo” (Swain & Guttman, 1983 citado en la Norma técnica de prevención NTP 377 Fiabilidad humana. Métodos). Otro método es el análisis Sherpa. Ambos análisis pueden ser consultados para más de detalles en la norma técnica de prevención NTP 620, que define los procedimientos a aplicar en cambios casos.
En las NTP 619, 620 y 621, se define el método para la evaluación simplicada del error humano
Sin embargo, esta evaluación cuantitativa debe ser complementada con análisis de los puestos de trabajo, diseño seguro del puesto de trabajo, planificación de tareas, estilos de dirección, organización y canales de comunicación.
REFERENCIAS.
Colotto, M y Massamau, J. (s.f). La Fiabilidad humana en la gestión integrada del proceso operativo de plataformas offshore. [HTML] Departament de Projectes a l'Enginyeria, Universitat Politècnica de Catalunya, España. Disponible en internet en:
http://www.unizar.es/aeipro/finder/PREVENCION%20Y%20SEGURIDAD/EH01.htm (Acceso: 07/05/2011)
Niño, J. y Herrero, J. (2004). El error humano y el control de las causas de los accidentes. [PDF] Fundación MAPFRE. Disponible en internet en: http://www.mapfre.com/documentacion/publico/i18n/catalogo_imagenes/grupo.cmd?path=1025574 (Acceso: 07/05/2011)
Norma Técnica de Prevención NTP 360 Fiabilidad humana: conceptos básicos [PDF] Instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo INSHT. España. Disponible en internet en:
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/301a400/ntp_360.pdf (Acceso: 07/05/2011)
Norma Técnica de Prevención NTP 377 Fiabilidad humana: Métodos [PDF] Instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo INSHT. España. Disponible en internet en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/301a400/ntp_377.pdf (Acceso: 07/05/2011)
Norma Técnica de Prevención NTP 360 Fiabilidad humana: conceptos básicos [PDF] Instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo INSHT. España. Disponible en internet en:
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/301a400/ntp_360.pdf (Acceso: 07/05/2011)
Norma Técnica de Prevención NTP 620 Fiabilidad humano evaluación: Evaluación simplificada del error humano [PDF] Instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo INSHT. España. Disponible en internet en:
Excelente información!
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